滴速与误吸：重症患者肠内营养的四大清单要素

案例：

患者李某，女，51岁，诊断：高血压脑出血破入脑干。病情危重，深昏迷，气管切开术后呼吸机辅助呼吸、鼻饲流质饮食。11日中午，护士小郭接班后突然发现患者鼻腔涌出大量棕色液态物，她紧急通知医生进行抢救：吸痰、清理呼吸道……

最后用查找原因为一瓶500ml营养液未用开关控制匀速滴入，液体很短时间内进入胃部，造成急性胃潴留，再加上呼吸机工作时胸腔压力增大压迫胃部，使大量胃内容物反流，误吸造成胃液从鼻腔涌出。下午急诊做胸片时，发现肺内还有很多液体。

一滴速究竟有多重要？ 

案例中液体很短时间内进入胃部，大家都知道静脉输液“滴速”很重要，其实肠内营养一样，早在2009年房敏等发表在《护理学杂志》的一篇文章详细论述过“消化道肿瘤合并糖尿病患者术后肠内营养滴速与血糖水平的关系”，研究结论显示：该类患者术后肠内营养滴速为110ml/h或以下时对血糖影响较小，即使出现血糖增高，也可以得到及时有效控制。相反在其余对照组患者血糖水平随肠内营养滴速的增快而升高，并发症的发生率也随滴速的增快而增加。

肠内营养对血糖调控的影响受肠内营养配方、浓度、滴速等多因素影响。2000年毛一雷等学者引入“限制性低热量输入”的概念，即术后早期低热量供给方案。既然可以通过控制总热量摄入量来影响血糖，应同样可以通过调整肠内营养滴速（即单位时间热量摄入量）来达到控制血糖的目的，而迄今国内仍然缺乏肠内营养滴速的具体数据。

二机械通气患者误吸机率有多大？

案例中患者是气管切开术后呼吸机辅助呼吸，由于这种有创机械通气的特殊性。研究指出，该类患者返流/误吸的发生率高达56.3%，误吸发生后将直接影响患者的预后及生存质量，甚至引起窒息死亡。

究其原因可以从以下三方面解释：

1、由于机械通气使腹压增高，易导致胃内容物返流。

2、人工气道气囊压迫上部食管括约肌群，使防止胃内容物逆流入食管的功能下降。

3、置入胃管使食管下括约肌关闭受阻，利于胃食管返流后引起误吸。

三患者急性胃潴留和机械通气有关系么？ 

有！其实我们生活中也经常有狼吞虎咽的情况，但我们为什么没有胃潴留？

案例中患者病情重，胃肠道黏膜缺氧、水肿，影响其消化吸收；同时患者长时间卧床，肠蠕动减弱再加上本次的诱发因素营养液滴注过快最终导致胃潴留的发生。

四对于该患者肠内营养要注意什么？ 

1、调整好营养液的“三度”，即浓度、温度及输注速度。

浓度：营养液浓度太低，可致胃肠道水肿和低蛋白血症，引起腹泻。

温度：危重症患者肠内营养时，鼻饲营养液的温度应恒定，可采用加温装置将温度维持在37-38℃为宜。

速度：使用肠内营养泵控制速度，从慢到快，鼻饲总量从少到多，循序渐进，让患者逐步适应。在开始实施的1-2d内，每日总量控制在500ml左右。最初以30-50ml/h速度滴注，以后逐渐加快。

2、采取合适的体位。

对于无禁忌症的患者，输注过程保持头部抬高30-45°是较安全的体位，选择合适的喂养管和合适置管深度。选择鼻肠管肠内营养，或选择内径小、柔韧性好的鼻胃肠管置入胃内延伸7-10cm，使胃管前端在胃体部或幽门部，则注入的食物不易返流。

3、严密监测胃残留量。

每4h抽吸1次残留量，若胃潴留量<200ml，可维持原速度；若≤100ml则加快输注速度20 ml/h；若>200ml则暂停输注或减缓输注速度。

4、妥善固定：防止呕吐、咳嗽、吸痰导致胃管改变位置，鼻饲前应验证胃管位置正确。

5、鼻饲前吸尽气管内的痰液：鼻饲后30分钟内不可翻身、吸痰，可避免患者呛咳引起为内容物反流。

6、每次鼻饲前必须监测气囊压力：保持25-30cmH20，过大时可压迫气道粘膜致缺血坏，过小时可导致反流物，分泌物流入肺内。