《中国髌股关节骨关节炎诊疗指南（2020年版）》要点解读

            文章来源： 中华骨科杂志, 2021,41(02) : 129-132

             作者：曾超 王昊晨 吴紫莺 王伊伦 胡永成 雷光华

髌股关节炎诊断

（一）临床诊断

膝关节OA是中老年人群最常见的运动系统退行性疾病，根据病变部位分为PFOA和胫股关节骨关节炎（tibiofemoral osteoarthritis，TFOA），其中PFOA主要累及膝关节髌股关节间室，而TFOA则主要累及内、外侧胫股关节间室。本指南指出，PFOA最主要的症状是负重屈膝时膝前痛，即髌股关节疼痛。目前尚无十分明确的PFOA诊断标准。既往研究显示，基于出现"上下楼梯时髌股关节中等程度疼痛"的症状诊断PFOA，特异度高达97%，但敏感度仅为9%^[5]。为进一步提高诊断效能，可综合考虑体格检查、影像学表现及实验室检验结果。体格检查中，下蹲试验的敏感性最高，其阳性体征为患者下蹲时引出膝前区疼痛症状^[6]。此外，结合股四头肌抗阻试验、髌骨研磨试验或膝关节活动时出现髌骨周围摩擦音或摩擦感亦可提高PFOA的诊断效能^[7,8,9]。

值得注意的是，虽然PFOA患者的主要症状通常为膝前痛和上下楼困难等，但这些症状并非PFOA的特异性临床表现，因此应与同样可能引起膝前痛的疾病相鉴别，如髌骨软化症、髌骨不稳、低位髌骨、高位髌骨、滑膜皱襞综合征以及其他炎性膝关节病等^[1,10,11]。

（二）影像学诊断

X线摄片是诊断PFOA的首选影像学检查方法，常见的拍摄体位包括膝关节侧位和髌骨轴位。其中，髌骨轴位片具有较高的特异性，可更好地观察髌股关节间隙狭窄、髌骨周缘骨赘形成和软骨下骨硬化或囊性变^[12,13,14]。本指南指出，目前较为常见的X线诊断标准有Kellgren-Lawrence分级和国际骨关节炎研究协会（Osteoarthritis Research Society International，OARSI）分级标准。但是，上述诊断标准均为基于评价胫股关节的关节间隙狭窄和骨赘形成所制订的，目前尚无针对PFOA设计的影像学诊断和评价标准。因此，有必要为PFOA设计一种准确性和可重复性高的X线评价体系。

MRI可观察到X线检查难以发现的早期改变以及细微的结构损伤^[15]，从而有助于PFOA的早期诊断^[16]。此外，MRI可针对髌股关节的软骨缺损深度和面积进行精确评价^[17,18,19]。目前，已有适用于髌股关节的基于MRI的半定量评分系统，但其临床实用价值仍需在实践中进一步检验^[20,21]。更重要的是，MRI可评估内外侧胫股关节以及韧带和半月板情况，从而全面了解膝关节病变程度。

PFOA治疗原则与膝关节OA相似，均推荐使用阶梯化治疗策略，并根据患者实际情况制订个性化治疗方案。本指南尤其强调基础治疗的重要性，推荐使用健康教育、改变生活方式、加强膝关节周围肌肉力量以及物理治疗等方法缓解PFOA疼痛症状。目前有较多证据支持运动治疗与物理疗法不仅可在短期内缓解PFOA疼痛症状，亦可在中长期缓解髌股关节疼痛并改善功能^[22]。然而，上述基础治疗方法在我国临床实践中尚未得到广泛应用，特别是偏远地区。

药物治疗方面，遵循膝关节OA的药物治疗原则，强调阶梯化治疗，优先选择高效、低成本治疗方式，并逐步增加或调整用药方案^[23,24]。本指南推荐优先使用外用非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）改善髌股关节疼痛症状，因其缓解OA疼痛、改善关节功能效果明确且安全性较高^[25]。而对外用NSIADs无效、疼痛症状持续存在或中重度疼痛患者，可选择口服NSAIDs类药物，包括非选择性NSAIDs和选择性环氧合酶-2抑制剂，但需监测消化道和心血管等不良反应以提高用药安全性^[24,26]。由于OA疼痛的持续性，患者常需长期用药，因此临床实践中需加强对高龄、高危患者的个体化用药与监测。此外，可考虑使用关节腔注射透明质酸短期内缓解膝关节疼痛症状^[27,28]。因关节腔注射激素可能加速膝关节OA的进展，目前该治疗方法尚存争议，临床应谨慎使用，且应避免关节腔反复注射激素^[29,30]。

对非手术治疗无法缓解髌股关节疼痛症状且存在髌股关节结构损伤或明显异常的PFOA患者，可选择手术治疗。本指南根据髌股关节损伤程度及致病机制等因素，提出了多种针对性手术治疗方式，包括修复性手术和重建手术。

（一）修复性手术治疗

修复性手术主要针对髌股关节的软骨或软骨下骨病变，以期修复髌股关节表面并改善髌股关节生物力学，从而缓解疼痛症状和改善关节功能^[31]。根据软骨损伤大小、严重程度以及损伤机制，推荐采用不同的手术方式进行针对性修复性治疗^{[32,33,34,35]}。临床实践中，单独使用外侧支持带松解或内侧支持带紧缩这一类软组织平衡术的效果尚不明确，通常与软骨修复术及胫骨结节移位术等术式联合使用，从而获得更加满意的治疗效果^[36,37,38]。

（二）重建手术治疗

鉴于膝关节存在多间室的结构特性，对仅累及髌股关节间室且无手术禁忌的单纯PFOA，本指南推荐首选髌股关节置换术。相比全膝关节置换术，其优点包括手术创伤小、能保留更多的骨量以及手术和住院时间短等^[39,40,41]。对同时累及膝关节其他间室或存在髌股关节严重对线不良、膝关节不稳等情况的PFOA，则应考虑全膝关节置换术。若盲目选择髌股关节置换术可能会导致手术效果不理想，并显著增加早期翻修的风险^[42,43]。因此，临床医生应做好全面的术前评估与手术规划，并与患者进行充分沟通，从而尽可能规避可控的危险因素，提高手术疗效和患者满意度。应特别注意，最新研究发现静脉血栓栓塞是OA需重点防治的并发症^[44]，建议将静脉血栓栓塞作为术前常规筛查和术后监测的重点内容。

总结与展望

近年来，随着对PFOA认识的不断深入，针对PFOA患者的个性化精准诊疗方案的需求也越来越迫切。本指南在规范PFOA临床诊疗实践的基础上，提出了未来PFOA应侧重的研究方向，如建立PFOA诊断标准体系、探究PFOA特有危险因素以及针对上述危险因素更新PFOA防治策略等。

尽管近年来PFOA受到了广泛关注，但国内关于PFOA的研究仍较少，我国PFOA的临床防治工作亟待进一步加强。目前已有文献报道我国西部地区和农村山区膝关节OA高发^[45,46]。也有学者发现了国人膝关节OA新的重要危险因素，如低血清镁离子浓度和高血尿酸水平等^[47,48,49]。这提示我们应重点关注西部地区和农村山区人群，并注意改善膳食营养结构，从而早期预防国人膝关节OA（包括PFOA）的发生。未来关于PFOA的研究应着重围绕其诊断标准体系建立、精准治疗方案制订和特异性危险因素探索等方向开展。