标准与规范 | 特立帕肽治疗骨质疏松性骨折中国专家共识（2024版）

骨质疏松症（osteoporosis）是一种以骨量丢失和骨组织微结构损坏而导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病^［1］。骨质疏松性骨折（osteoporotic fracture）是骨质疏松最严重的并发症，是骨骼在骨质疏松病变的基础上，受到低能量外力或日常活动时发生的骨折，是老年人群致残和致死的主要原因之一^［2］。骨质疏松性骨折具有“级联效应（cascade effect）”，即首次骨折发生后，易再次或多次发生新的骨折，对患者的危害极大^［3］。骨质疏松性骨折不同于普通创伤性骨折，临床治疗难度大、预后差，主要包括：（1）病理性骨折，多为粉碎性骨折，复位及固定困难；（2）骨折修复能力差，愈合时间长；（3）手术内植物稳定性不佳，易松动或移位；（4）再骨折的“级联效应”^［2］。

骨质疏松性骨折治疗有其特殊性和重要性，当骨折发生后首先选用促骨形成类药物治疗，即“成骨先行”，是近年来多国骨质疏松诊疗指南中提出的新观念。特立帕肽（teriparatide）是通过基因重组技术获得的人内源性甲状旁腺激素的活性片段［rhPTH（1-34）］，是中国目前唯一已应用于临床的促骨形成类药物^［4-6］。特立帕肽可诱导成骨细胞活性，增加新骨形成^［7］，在治疗骨质疏松性骨折时，具有降低再骨折风险、促进骨折愈合、减少术后并发症、缓解疼痛、改善骨微结构等作用。尤其适用于抗破骨细胞类药物治疗无效或出现不良反应的患者。

合理应用特立帕肽对于骨质疏松性骨折患者的治疗有重要的促进作用。为进一步规范骨质疏松性骨折后特立帕肽的临床应用，中国康复技术转化与发展促进会骨质疏松性骨折加速康复专业委员会，联合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病委员会骨与关节学组、中国医师协会骨科医师分会骨质疏松工作委员会，针对特立帕肽在骨质疏松性骨折治疗中的作用，结合国内外最新临床研究进展，遵循科学性和实用性的原则，共同讨论制订本共识。本共识仅针对已发生骨质疏松性骨折的患者。

推荐意见2：骨质疏松性骨折患者在围手术期可考虑尽早应用特立帕肽治疗。

推荐意见3：骨质疏松性骨折患者，早期使用特立帕肽治疗，可有效缓解疼痛，提高骨折后患者活动能力。

推荐意见4：特立帕肽对骨微结构的改善优于抗骨吸收药物，骨质疏松性骨折患者应用特立帕肽进行治疗，可在提高BMD、降低骨折风险的同时改善患者骨微结构，提高骨质量。

推荐意见5：新发骨质疏松性骨折患者，应用特立帕肽治疗，可以有效促进骨折愈合。

推荐意见6：骨质疏松性椎体骨折后行椎弓根内固定术的患者，选用特立帕肽治疗，可提高椎体骨量、改善骨质量、增加“骨/螺钉”界面把持力、降低椎弓根螺钉松动发生率。

推荐意见7：骨质疏松性粗隆间骨折手术患者，使用特立帕肽治疗，在提高BMD、降低再次骨折风险的同时，可减少术后并发症，加速患者的康复，缩短患者在院时间。

推荐意见8：双膦酸盐或地舒单抗治疗骨质疏松症的患者，若发生了非典型性骨折，在治疗骨折的同时可选用特立帕肽辅助治疗。

特立帕肽临床应用中的注意事项

（一）特立帕肽的临床应用对象

特立帕肽被中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗骨折高风险的绝经后骨质疏松症，国外还批准用于治疗骨折高风险的男性骨质疏松症以及糖皮质激素性骨质疏松症（GIOP）。根据《原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）》^［13］，骨质疏松症患者合并以下任意一条危险因素，均属于极高骨折风险者。危险因素包括：（1）近期发生脆性骨折（特别是24个月内发生的脆性骨折）；（2）接受抗骨质疏松症药物治疗期间仍发生骨折；（3）多发性脆性骨折（包括椎体、髋部、肱骨近端或桡骨远端等）；（4）正在使用可导致骨骼损害的药物如高剂量糖皮质激素（≥75 mg/d泼尼松龙超过3个月）等；（5）双能X线吸收法（DXA）测量BMD T值<-3.0；（6）高跌倒风险或伴有慢性疾病导致跌倒史；（7）骨折风险评估工具FRAX®计算未来10年主要骨质疏松骨折风险>30%或髋部骨折风险>4.5%。

对于极高骨折风险患者，指南推荐特立帕肽可作为初始治疗药物之一^［13］。而骨质疏松骨折患者均应被视作极高骨折风险患者，在无禁忌证情况下，可将特立帕肽作为初始治疗，按照“成骨先行”的治疗理念，降低患者再次骨折风险。

（二）特立帕肽对于老年患者的有效性和安全性如何？

在特立帕肽说明书中，明确了在老年患者人群中，无需根据年龄调整剂量。一项观察性研究纳入了628例接受特立帕肽20 μg/d治疗24个月的骨质疏松症患者^［62］。将患者分为不同年龄亚组（老年亚组≥80 岁、较年轻亚组<80岁），以比较BMD和骨转换标志物。结果显示在各亚组之间，腰椎和股骨颈BMD增加的百分比和绝对值以及Ⅰ型前胶原N端前肽和尿Ⅰ型胶原N末端肽的变化相似。说明了特立帕肽在不同年龄患者之间疗效的相似性。

（三）特立帕肽的禁忌证

特立帕肽的禁忌证包括畸形性骨炎、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症；严重肾功能不全；18岁以下的青少年和骨骺未闭合的青少年；对本品过敏者。

（四）特立帕肽治疗骨质疏松骨折疗程

2020年11月，美国食品药品监督管理局（FDA）取消终身累计不超过24个月的治疗限制与警告^［63］。国内说明书中，特立帕肽终身累计使用时间仍不能超过24个月。

（五）哪些患者可考虑特立帕肽与其他药物联合使用？

对于极高危骨折风险患者，强调在评估治疗成本和临床获益的前提下，特立帕肽可考虑与唑来膦酸或地舒单抗联合治疗。唑来膦酸与特立帕肽联合治疗一年，较单药治疗显著增加腰椎和髋部BMD^［64］；地舒单抗与特立帕肽联合治疗一年，可增加腰椎和髋部BMD，尤其是髋部BMD^［65］。但两种方案均无骨折风险降低数据，可作为短期BMD提升的酌情方案。

（六）特立帕肽治疗停止后的序贯治疗

无论是否到达最大疗程，特立帕肽停药后应序贯治疗，序贯双膦酸盐类药物或地舒单抗治疗，均可有效增加BMD，且降低骨折风险^［66-68］。

综上，骨质疏松性骨折是一种特殊类型的病理性骨折，治疗的难度大，专业性强，对于那些极高危骨折风险的骨质疏松性骨折患者，强调在常规骨折治疗的基础上，促成骨类药物的早期应用。特立帕肽的合理使用可迅速提高骨量，促进骨折愈合，防止内置物松动，预防再骨折发生，对骨质疏松性骨折的治疗有重要作用^［69］。本专家共识在现有文献证据和专家经验的基础上制订，仅供医学专业人士参阅，不具有任何法律效力，本共识会根据后续相关研究的深入及证据的积累而不断更新。